親が入院した。手術が必要になった。退院前に病院から高額な請求の話をされた。
そんなときに知っておきたい制度が、高額療養費制度です。
高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が、1か月の自己負担限度額を超えた場合に、超えた分が払い戻される制度です。
高齢の親の入院や手術では、医療費そのものよりも「いくらまで家族が用意すればよいのか」「申請しないと戻らないのか」「差額ベッド代も対象なのか」が不安になりやすいものです。
この記事では、高額療養費制度の仕組み、70歳以上の高齢者で確認したい点、申請方法、対象外になる費用、終活で家族に残しておきたい情報を整理します。
高額療養費制度とは
高額療養費制度とは、同じ月に医療機関や薬局の窓口で支払った医療費が、自己負担限度額を超えた場合に、その超えた分が後から払い戻される制度です。
厚生労働省は、高額療養費制度について、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、ひと月で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度と説明しています。
自己負担限度額は、年齢や所得によって変わります。
70歳未満、70歳以上、現役並み所得者、一般所得者、住民税非課税世帯などで扱いが異なるため、具体的な金額は加入している健康保険、後期高齢者医療制度、市区町村、健康保険組合などで確認しましょう。
高額療養費制度の基本
- 対象は、保険診療の自己負担分
- 1か月ごとに計算する
- 自己負担限度額は年齢・所得で変わる
- 払い戻しには申請が必要な場合がある
- 限度額適用認定証やマイナ保険証により、窓口負担を上限額までにできる場合がある
高齢者の入院費で特に確認したいこと
高齢者の入院費では、医療費だけでなく、食事代、差額ベッド代、介護用品、家族の交通費なども発生します。
高額療養費制度で戻るお金と、戻らないお金を分けて考えましょう。
対象になるのは保険診療の自己負担分
高額療養費制度の対象になるのは、原則として健康保険が使える診療の自己負担分です。
診察、検査、手術、処置、入院中の保険診療、薬局での処方薬などが中心です。
対象外になりやすい費用
一方で、次のような費用は高額療養費制度の対象外になることがあります。
- 入院中の食事代
- 差額ベッド代
- 保険外診療
- 先進医療の技術料
- 診断書などの文書料
- 病衣、日用品、紙おむつなどの実費
- 家族の交通費、付き添い費用
病院の請求書を見たときは、「保険診療分」と「自費分」を分けて確認することが重要です。
高額療養費制度は自動で戻る？申請が必要？
高額療養費は、加入している健康保険によって、申請が必要な場合と、案内が届く場合があります。
会社員や扶養家族なら健康保険組合や協会けんぽ、自営業や退職後の方なら市区町村の国民健康保険、75歳以上なら後期高齢者医療制度が主な確認先です。
家族が慌てないよう、まずは保険証やマイナ保険証、資格確認書などで、どの保険に加入しているかを確認しましょう。
一般的な申請の流れ
- 医療機関や薬局で支払う
- 加入している健康保険から案内が来る、または自分で申請書を取り寄せる
- 領収書や必要書類を確認する
- 健康保険組合、市区町村、後期高齢者医療広域連合などへ申請する
- 審査後、指定口座へ払い戻される
払い戻しまでには時間がかかることがあります。
入院や手術が事前に分かっている場合は、次に説明する限度額適用認定証やマイナ保険証の利用を確認しておくと安心です。
限度額適用認定証とマイナ保険証
高額療養費制度は、原則として後から払い戻される制度です。
しかし、入院や手術の前に限度額適用認定証を用意しておくと、医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えられる場合があります。
また、オンライン資格確認に対応した医療機関では、マイナ保険証を使うことで、限度額適用認定証がなくても限度額情報を確認できる場合があります。
厚生労働省は、マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証等がなくても高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されると案内しています。
ただし、医療機関の対応状況や本人の同意、保険情報の登録状況によって扱いが変わることがあります。
入院が決まったら、病院の医事課や加入している保険者に、事前に確認しましょう。
70歳以上・75歳以上の高額療養費で見るポイント
70歳以上の方は、外来だけの上限、世帯単位の上限、現役並み所得者かどうかなど、確認する項目が増えます。
75歳以上の方は、原則として後期高齢者医療制度の対象です。
自己負担割合や所得区分、世帯の状況によって上限額が変わるため、具体的な金額は、お住まいの市区町村や後期高齢者医療広域連合、加入している保険者の案内で確認してください。
特に次のような場合は、窓口で確認しておきましょう。
- 入院と外来が同じ月にある
- 複数の医療機関にかかっている
- 夫婦で同じ世帯に医療費がかかっている
- 住民税非課税世帯に該当する可能性がある
- 介護保険サービスの自己負担も大きい
高額療養費と医療費控除の違い
高額療養費制度と医療費控除は、名前が似ているため混同されやすい制度です。
高額療養費制度は、健康保険の制度として、1か月の医療費の自己負担が上限を超えた場合に払い戻しを受けるものです。
一方、医療費控除は、所得税や住民税の計算で使う税制上の制度です。
国税庁は、医療費控除について、本人や生計を一にする配偶者・親族のために支払った医療費が一定額を超える場合に受けられる所得控除として案内しています。
混同しやすいポイント
- 高額療養費制度：健康保険から払い戻しを受ける制度
- 医療費控除：確定申告で税金を計算する制度
- 医療費控除では、高額療養費や保険金などで補てんされた金額は差し引く
介護費用も高いときは高額介護合算療養費も確認
高齢者の場合、医療費だけでなく介護保険サービスの自己負担も重なることがあります。
医療保険と介護保険の両方の自己負担が大きい場合は、高額医療・高額介護合算療養費制度の対象になることがあります。
この制度は、医療保険と介護保険の自己負担を合算し、一定の限度額を超えた場合に払い戻しを受けられる仕組みです。
制度の対象期間や申請先は通常の高額療養費とは異なります。医療費と介護費がどちらも高い家庭は、市区町村や加入している医療保険へ確認しましょう。
家族が入院前に確認しておきたいチェックリスト
高額療養費制度は、制度そのものを知っているだけでは使いにくいものです。
親が入院する前、または入院直後に、次の項目を確認しておきましょう。
- 加入している健康保険の種類
- 保険証、資格確認書、マイナ保険証の有無
- 自己負担割合
- 所得区分
- 限度額適用認定証が必要か
- 住民税非課税世帯に該当するか
- 差額ベッド代が発生するか
- 食事代や日用品など自費分の見込み
- 医療費の支払いに使う口座
- 領収書を誰が保管するか
これらは、終活ノートに書いておくと家族が探しやすくなります。
終活として高額療養費制度をどう備えるか
高額療養費制度は、急な入院や手術のときに家計を守る制度です。
ただし、家族が制度の存在を知らない、保険者が分からない、領収書を紛失した、通帳や印鑑の場所が分からないという状態では、手続きが遅れます。
終活としては、次の情報を家族に共有しておきましょう。
- 加入している健康保険の種類
- 保険証や資格確認書の保管場所
- マイナ保険証の利用状況
- 通院先、かかりつけ医、薬局
- 医療費の支払いに使う口座
- 医療保険や入院保険の契約先
- 家族の中で医療費手続きを担当する人
危篤時や入院時に家族が確認すべきことは、以下の記事も参考になります。
身寄りがない人や、家族に入院手続きを頼みにくい人は、身元保証や死後事務の備えもあわせて確認しておきましょう。
よくある質問
高額療養費制度は申請しないともらえませんか？
加入している保険者によって扱いが異なります。
案内が届く場合もありますが、自分で申請が必要な場合もあります。会社の健康保険、市区町村、後期高齢者医療制度など、加入している保険者に確認しましょう。
差額ベッド代も高額療養費制度の対象ですか？
原則として対象外です。
高額療養費制度の対象は、主に保険診療の自己負担分です。差額ベッド代、食事代、文書料、日用品などは対象外になることがあります。
70歳以上なら手続きは不要ですか？
必ず不要とは言えません。
年齢、所得区分、加入している制度、医療機関のオンライン資格確認の対応状況などで扱いが変わります。入院前に病院の窓口や保険者へ確認してください。
医療費控除と高額療養費は両方使えますか？
条件を満たせば、どちらも関係します。
ただし、医療費控除を計算するときは、高額療養費や保険金などで補てんされた金額を差し引く必要があります。
親の医療費を子どもが払った場合はどうなりますか？
高額療養費制度は、加入している医療保険の制度として本人や世帯の自己負担を確認します。
一方、医療費控除では、生計を一にする親族のために支払った医療費が対象になる場合があります。税務上の判断は、国税庁や税務署、税理士に確認しましょう。
まとめ 高額療養費制度は入院前に確認しておく
高額療養費制度について、高齢者の入院費・医療費の不安を中心に解説しました。
- 高額療養費制度は、1か月の医療費が自己負担限度額を超えたときに払い戻しを受ける制度
- 自己負担限度額は、年齢・所得・加入している保険で変わる
- 差額ベッド代、食事代、文書料、日用品などは対象外になりやすい
- 限度額適用認定証やマイナ保険証により、窓口負担を抑えられる場合がある
- 医療費控除とは別制度で、確定申告では補てん額の差し引きに注意する
入院費は、病気そのものの不安に加えて、家族の家計にも大きな負担になります。
高額療養費制度を知っておくことは、医療費の不安を減らす終活の一部です。
保険証、保険者、通院先、医療保険、支払い口座の情報を終活ノートにまとめ、入院が決まったら早めに病院窓口や保険者へ確認しましょう。
医療費だけでなく退院後の介護費用が心配な場合は、介護保険申請と要介護認定の流れも確認しておきましょう。
医療費の負担とあわせて、年金収入が少ない方は年金生活者支援給付金の対象になるかも確認しておきましょう。
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